เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/176 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทองสา   บุญถึง อายุ (Age) : 53 ปี 11 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4   รักษาครั้งที่ 1 2 3 4       1. การวินิจฉัย เป็นมะเร็ง ตับ ท่อน้ำดี ปากมดลูก เต้านม   ลำใส้ใหญ่ ไธรอยด์ ปอด อื่น             ระดับการวินิจฉัย มีเฉพาะประวัติและตรวจร่างกาย มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีผล Pathology         2. Staging 1 2 3 4 ไม่ทราบ ไม่ใช่มะเร็ง ไม่ต้องประเมิน                 3.รักษาตั้งแต่วันที่ ถึง รวม           4.การรักษา สมุนไพร นั่งสมาธิ 9 นาที ครั้ง   การรักษาก่อนมา ไม่มี ผ่าตัด เคมีบำบัด ฉายแสง อื่น ๆ   ข้อมูลเดิม         5.ผลการรักษา ร่างกาย ดีขึ้น คงเดิม แย่ลง ประเมินไม่ได้   จิตใจ ดีขึ้น คงเดิม แย่ลง ประเมินไม่ได้   ผลตรวจเลือด ดีขึ้น คงเดิม แย่ลง ประเมินไม่ได้   ขนาดก้อน ดีขึ้น คงเดิม แย่ลง ประเมินไม่ได้         ุ6.สถานภาพ   กลับบ้าน     เสียชีวิต สงบ ไม่สงบ ประเมินไม่ได้   ขอกลับ     หนีกลับ     ย้ายไปรักษาที่อื่น   อื่น ๆ         ลงชื่อ...........................................ผู้ประเมิน ลงชื่อ.....................................ผู้รับรอง