|
|||||
| ชื่อ ประวิทย์ ปุญญาวรรณ | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 10/12/2566 | วัน เดือน ปีเกิด | ||||
| สถานภาพ แต่งงาน |
|
||||
| เชื้อชาติ เวียดนาม | |||||
| อาชีพ ธุรกิจส่วนตัว | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน 8479988006847 | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 310/4 | โทรศัพท์ | ||||
| ธาตุเชิงชุม เมือง สกลนคร | โทรศัพท์มือถือ | ||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ บุรินทร์ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ 0819741441 ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
