|
|||||
| ชื่อ จิตร ช่วยงาน | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 26/02/2566 | วัน เดือน ปีเกิด 79 ปี 6 เดือน 29 วัน | ||||
| สถานภาพ แต่งงาน |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ รับจ้างทั่วไป | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน 3301900163332 | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน | โทรศัพท์ | ||||
| นครราชสีมา | โทรศัพท์มือถือ | ||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
