 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
นางเกิดศิริ
โชติมงคล |
เพศ
หญิง |
|
| วันที่ลงทะเบียน
28-ม.ค.-2551
|
วัน
เดือน ปีเกิด
10ก.พ.2494(56ปี) |
|
| สถานภาพ
|
|
| เชื้อชาติ
|
| อาชีพ
|
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
|
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
Stage2 |
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
34/196 หมู่10 ซ.36 ถ.โชคชัย4 เขตลาดพร้าว แขวงลาดพร้าว จ.กรุงเทพฯ |
โทรศัพท์
|
|
|
|
โทรศัพท์มือถือ
02-5381783 |
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
|
เกี่ยวข้องเป็น
|
|
| |
โทรศัพท์
ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|