|
|||||
| ชื่อ พงษ์ศักดิ์ ป้องแก้ว | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 30/04/2557 | วัน เดือน ปีเกิด 66 ปี 6 เดือน 8 วัน | ||||
| สถานภาพ โสด |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน 3350600130667 | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 1 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน | โทรศัพท์ | ||||
| โทรศัพท์มือถือ 0894231326 | |||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ ไม่เคย | หมู่เลือด B | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
