|
|||||
| ชื่อ พรวิลัย พุกหน้า | เพศ หญิง | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 24/10/2556 | วัน เดือน ปีเกิด 12 ปี 1 เดือน 27 วัน | ||||
| สถานภาพ หย่า |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ รับจ้าง | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย อื่น ๆ | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน | โทรศัพท์ | ||||
| โทรศัพท์มือถือ | |||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว HIV นาน 15 ปี | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ แพ้ยา แพ้ยาต้านไวรัส | หมู่เลือด O | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
