 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
ไพบูลย์
วาระสิทธิ์ |
เพศ
ชาย |
|
| วันที่ลงทะเบียน
20/10/2556
|
วัน
เดือน ปีเกิด
84 ปี 2 เดือน 24 วัน |
|
| สถานภาพ
หม้าย |
|
| เชื้อชาติ
ไทย |
| อาชีพ
|
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
3459900012730 |
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
Stage 4 |
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
208/34 6 |
โทรศัพท์
|
|
|
นาเกลือ บางละมุด ชลบรี |
โทรศัพท์มือถือ
|
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
นางเจียม วาระสิทธิ์ |
เกี่ยวข้องเป็น
ลูกสะใภ้ |
|
| |
โทรศัพท์
0875824945 ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|