 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
วัน
สีหะราช |
เพศ
ชาย |
|
| วันที่ลงทะเบียน
14/08/2556
|
วัน
เดือน ปีเกิด
39 ปี 7 เดือน 18 วัน |
|
| สถานภาพ
แต่งงาน |
|
| เชื้อชาติ
ลาว |
| อาชีพ
ทำนา |
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
|
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
Stage 1 |
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
010 |
โทรศัพท์
|
|
|
บ้านผาสัง เมืองเฟือง สปป ลาว |
โทรศัพท์มือถือ
0934947609 |
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
เหลือ |
เกี่ยวข้องเป็น
|
|
| |
โทรศัพท์
ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|