|
|||||
| ชื่อ นายปลอย สุระสิทธิ์ | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 8--53 | วัน เดือน ปีเกิด 7 ธ.ค. 2494 (58 ปี) | ||||
| สถานภาพ |
|
||||
| เชื้อชาติ | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 16 ม. 4 ต. เชียงดา อ.สร้างคอม จ. อุดรธานี | โทรศัพท์ | ||||
| โทรศัพท์มือถือ 083- 3474369 | |||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
