|
|||||
| ชื่อ นายเสริม อักษรดี | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 8-พ.ย.-2552 | วัน เดือน ปีเกิด 13ม.ค.2482(70ปี) | ||||
| สถานภาพ |
|
||||
| เชื้อชาติ | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 78 ม.14 ต.ผาสุก อ.วังสามหมอ จ.อุดรธานี | โทรศัพท์ | ||||
| โทรศัพท์มือถือ 085-7618679 | |||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
