|
|||||
| ชื่อ นายสุรพล ภูชมศรี | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 4-ก.พ.-2552 | วัน เดือน ปีเกิด 17ธ.ค.2500(51ปี) | ||||
| สถานภาพ |
|
||||
| เชื้อชาติ | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 68 หมู่3 ต.ผาขาว อ.ผาขาว จ.เลย | โทรศัพท์ | ||||
| โทรศัพท์มือถือ 080-7503809 | |||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
