 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
นายสายันต์
พะยงแย้ม |
เพศ
ชาย |
|
| วันที่ลงทะเบียน
29-พ.ย.-2551
|
วัน
เดือน ปีเกิด
พ.ศ.2505(46ปี) |
|
| สถานภาพ
|
|
| เชื้อชาติ
|
| อาชีพ
|
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
|
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
|
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
19/92 หมู่ 6 ซ.เพชรวิทูล ศรีนครินทร์ ต. บางเมืองใหม่ อ.เมือง จ.สมุทรปราการ |
โทรศัพท์
|
|
|
|
โทรศัพท์มือถือ
089-7260067 |
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
|
เกี่ยวข้องเป็น
|
|
| |
โทรศัพท์
ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|