เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/157 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อุ่ย  มลิมาตย์ อายุ (Age) : 77 ปี 9 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-05-06 เป็นมะเร็งลำไส้รับการผ่าตัดมาแล้วและลามไปที่ตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-05-06 14:23:29 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-05-06 14:23:36 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี   2012-05-06 14:23:46 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-05-06 14:23:54 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________