เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/103 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง กฤษณา  แสนแก้ว อายุ (Age) : 75 ปี 7 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-03-11 เป็นมะเร็งท่อน้ำดี   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-03-12 15:58:55 ยามะเร็ง 2 / เม็ด   2012-03-12 15:59:08 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-03-12 15:59:22 บำรุงหัวใจ 1 /   2012-03-12 15:59:29 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-03-12 15:59:43 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-03-12 15:59:53 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-03-12 15:59:59 FBC 2 / เม็ด   2012-03-12 16:00:05 วิตามินซี 2 / เม็ด   2012-03-12 16:00:19 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________