เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/100 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สิมมา  สุทันฑ์ อายุ (Age) : 62 ปี 6 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-03-07 ตรวจพบมะเร็งที่สมอง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-03-12 15:04:38 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2012-03-12 15:04:47 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-03-12 15:04:55 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-03-12 15:05:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-03-12 15:05:18 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-03-12 15:05:35 FBC 2 / เม็ด   2012-03-12 15:05:43 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________