เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/092 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุนีย์  จันทร์สุขสมบุญ อายุ (Age) : 68 ปี 2 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-03-03 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________