เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/089 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นารี  ยันตะพันธ์ อายุ (Age) : 63 ปี 11 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-28 ตัวเหลือง ตาเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-03-03 16:08:01 ยามะเร็ง 2 / เม็ด   2012-03-03 16:08:19 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-03-03 16:08:38 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-03-03 16:09:17 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-03-03 16:09:23 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-03-03 16:09:41 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-03-03 16:09:48 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-03-03 16:09:58 FBC 2 / เม็ด   2012-03-03 16:10:06 วิตามินซี 2 / เม็ด   2012-03-03 16:10:28 ยาขาว 15 / ช้อนชา   2012-03-03 16:10:42 อาโปธาตุ 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________