เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/080 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อ่อนสา  จันทมาตร อายุ (Age) : 89 ปี 1 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-23 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-03-02 14:56:06 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง   2012-03-02 14:56:15 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-03-02 14:56:30 น้ำสาบาน 150 / ซีซี   2012-03-02 14:56:38 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-03-02 14:57:05 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-03-02 14:57:16 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-03-02 14:57:30 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-03-02 14:57:39 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-03-02 14:57:48 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-03-02 14:57:55 FBC 2 / เม็ด   2012-03-02 14:58:23 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________