เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/075
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ทองคำ  นิลศิริ
อายุ (Age) : 68 ปี 7 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 2
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2012-02-20 ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเหลือง
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2012-02-28 14:51:27 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง
  2012-02-28 14:51:40 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2012-02-28 14:51:49 น้ำสาบาน 100 / ซีซี
  2012-02-28 14:51:59 หมอกบ่วาย 100 / CC
  2012-02-28 14:52:10 แก้คันกันเหลือง 150 / CC
  2012-02-28 14:52:23 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2012-02-28 14:52:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2012-02-28 14:52:43 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2012-02-28 14:52:50 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2012-02-28 14:52:59 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2012-02-28 14:53:10 FBC 2 / เม็ด
  2012-02-28 14:53:18 วิตามินซี 2 / เม็ด
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________