เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/071 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประเสริฐ  ผาแก้ว อายุ (Age) : 72 ปี 4 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-17 ปวด ทานอาหารไม่ได้   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 09:05:35 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชา   2012-02-20 09:05:58 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 09:06:17 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 09:06:37 หมอกบ่วาย 150 / CC   2012-02-20 09:06:55 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 09:07:07 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2012-02-20 09:07:17 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 09:07:27 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 09:08:21 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-02-20 09:07:49 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 09:07:58 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________