เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/069
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย จิตร  พันธ์ศักดิ์
อายุ (Age) : 78 ปี 2 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2012-02-16 ตัวเหลือง ตาเหลือง เพลีย เหนื่อย
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2012-02-20 08:43:13 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชา
  2012-02-20 08:43:27 ยามะเร็ง 200 / ซีซี
  2012-02-20 08:43:40 หมอกบ่วาย 50 / CC
  2012-02-20 08:43:59 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2012-02-20 08:44:14 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2012-02-20 08:44:25 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2012-02-20 08:44:34 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2012-02-20 08:44:42 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด
  2012-02-20 08:44:53 FBC 2 / เม็ด
  2012-02-20 08:45:03 วิตามินซี 2 / เม็ด
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________