เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/064 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สลักจิตร  รักก่อสร้าง อายุ (Age) : 65 ปี 1 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-10 เหนื่อย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 03:40:00 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 7 / ช้อนชา   2012-02-20 03:40:18 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 03:40:37 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 03:40:54 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-02-20 03:41:15 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-02-20 03:41:33 บำรุงธาตุ 61 / ช้อนชา   2012-02-20 03:42:32 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 03:42:44 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 03:42:58 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 03:43:10 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 03:43:22 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 03:43:46 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________