เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/061 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ไหม  ไกลเมือง อายุ (Age) : 72 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-11 ท้องอืด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 03:05:32 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 7 / ช้อนชา   2012-02-20 03:05:49 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 03:06:09 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 03:06:23 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-02-20 03:06:38 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-02-20 03:06:56 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 03:07:21 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 03:07:36 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 03:07:50 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 03:08:26 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-02-20 03:08:39 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 03:08:52 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________