เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/111
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : แม่ชี พเยาว์ จันทร์อ่ำ
อายุ (Age) : 74 ปี 7 เดือน 27 วัน
การวินิจฉัยโรค Other ระดับผู้ป่วย Stage 3
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
0000-00-00
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
