เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/082 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : แม่ชี น้ำทิพย์  คงศิริถาวร อายุ (Age) : 59 ปี 9 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________