เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/078 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นิลุบล  โรจน์รุ่งสถิตย์ อายุ (Age) : 65 ปี 6 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________