เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/056 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย หน่อยิง  ประสิทธิ์วิริยะ อายุ (Age) : 70 ปี 4 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________