เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/058 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย น้อย  เศิกศิริ อายุ (Age) : 63 ปี 1 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 02:30:18 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 02:30:29 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 02:30:47 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 02:30:56 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 02:31:10 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 02:31:26 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________