เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/058 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย น้อย  เศิกศิริ อายุ (Age) : 63 ปี 1 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-10 ท้องอืด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 02:28:10 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชา   2012-02-20 02:28:34 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2012-02-20 02:28:52 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 02:29:11 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-02-20 02:29:30 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________