เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/057 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง หนูยิ้ม  แสนเหลา อายุ (Age) : 64 ปี 8 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-09 เหนื่อย ปวด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 02:14:55 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-02-20 02:15:12 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 02:16:53 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 02:17:13 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 02:17:24 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 02:17:37 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 02:17:47 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 02:17:57 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 02:18:14 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________