เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/053 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ภาณุพงศ์  พงษ์เภา อายุ (Age) : 52 ปี 0 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-06 ตัวเหลืองตาเหลืองเพลีย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 01:21:25 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 6 / ช้อนชา   2012-02-20 01:22:28 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 01:22:47 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 01:23:03 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-02-20 01:23:17 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-02-20 01:23:38 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 01:24:02 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 01:24:16 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 01:24:28 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 01:24:37 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 01:24:46 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 01:24:59 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________