เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/051 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญสวน  บุญภา อายุ (Age) : 77 ปี 10 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-04   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 00:52:50 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 7 / ช้อนชา   2012-02-20 00:53:06 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 00:53:26 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 00:53:43 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-02-20 00:54:00 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2012-02-20 00:54:16 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 00:54:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:54:50 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:55:03 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 00:55:19 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-02-20 00:55:33 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 00:55:44 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________