เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/049 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เสริม  ศุภะชาติ อายุ (Age) : 77 ปี 9 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-04 ตัวเหลืองตาเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 00:19:33 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชา   2012-02-20 00:19:47 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 00:20:05 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-20 00:20:22 หมอกบ่วาย 50 / CC   2012-02-20 00:20:39 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2012-02-20 00:21:16 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-20 00:21:41 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:21:53 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:22:05 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 00:22:16 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 00:22:26 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 00:22:39 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________