เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/048 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บุเด่ะ  ดิลกพรเสรี อายุ (Age) : 86 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-02-04   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-20 00:07:01 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชา   2012-02-20 00:07:17 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-20 00:07:43 มะเร็งข้างหู 100 / ซีซี   2012-02-20 00:08:02 น้ำสาบาน 50 / ซีซี   2012-02-20 00:08:15 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2012-02-20 00:08:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:08:48 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-20 00:09:01 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-20 00:09:14 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-20 00:09:27 FBC 2 / เม็ด   2012-02-20 00:09:39 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________