เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/041 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คูณ  ชิณวงษ์ อายุ (Age) : 87 ปี 11 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-29 เหนื่อย เพลีย นอนไม่หลับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 20:28:27 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 3 / ช้อนชา   2012-02-19 20:29:33 ยามะเร็ง 2 / เม็ด   2012-02-19 20:29:53 น้ำสาบาน 70 / ซีซี   2012-02-19 20:30:09 บำรุงธาตุ 50 / ซีซี   2012-02-19 20:30:19 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-19 20:30:28 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-19 20:30:39 FBC 2 / เม็ด   2012-02-19 20:30:49 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________