เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/040 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชลอ  พลอยงาม อายุ (Age) : 74 ปี 3 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-28 เหนื่อย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 20:14:13 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2012-02-19 20:14:28 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2012-02-19 20:14:44 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-19 20:14:54 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________