เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/039 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ประภาพร  ศรีธรรมา อายุ (Age) : 61 ปี 3 เดือน 20 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-27 เจ็บเต้านม   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 19:59:06 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 7 / ช้อนชา   2012-02-19 19:59:22 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-19 19:59:41 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-19 19:59:57 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-19 20:00:16 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-19 20:00:28 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-19 20:00:41 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-19 20:00:51 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-19 20:01:01 FBC 2 / เม็ด   2012-02-19 20:01:13 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________