เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/038 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุนทร  โชติมุข อายุ (Age) : 78 ปี 5 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-26   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 19:46:21 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชา   2012-02-19 19:46:36 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-02-19 19:47:02 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-19 19:47:14 หมอกบ่วาย 50 / CC   2012-02-19 19:47:29 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-19 19:47:40 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-19 19:47:51 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-19 19:48:06 FBC 2 / เม็ด   2012-02-19 19:48:18 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________