เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/037 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว สนิท  คงแก้ว อายุ (Age) : 87 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-25 ไอมีเสมหะทานอาหารไม่ได้   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 19:32:49 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชา   2012-02-19 19:33:00 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-02-19 19:33:14 มะเร็งปอด 100 / ซีซี   2012-02-19 19:33:31 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-19 19:33:48 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-19 19:34:04 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-19 19:34:21 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-19 19:34:32 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-19 19:34:42 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-19 19:34:53 FBC 2 / เม็ด   2012-02-19 19:35:13 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________