เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/020 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ธัญญารัตน์  ประมวลวงษ์ธีร อายุ (Age) : 59 ปี 2 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________