เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/019
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว กัลยา ประมวลวงษ์
อายุ (Age) : 69 ปี 10 เดือน 2 วัน
การวินิจฉัยโรค Other ระดับผู้ป่วย Stage 2
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
0000-00-00
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
