เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/30 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ละมุน  เทียมศักดิ์ อายุ (Age) : 59 ปี 6 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-21 ท้องอืด แน่นท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-19 18:01:28 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 7 / ช้อนชา   2012-02-19 18:01:41 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-02-19 18:02:00 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-19 18:02:17 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-19 18:02:40 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-19 18:02:59 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-19 18:03:10 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-02-19 18:03:19 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2012-02-19 18:03:30 FBC 2 / เม็ด   2012-02-19 18:03:41 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________