เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/019 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ลำดวน  ชัยบรรลือ อายุ (Age) : 57 ปี 7 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-14 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-02-15 15:09:02 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง   2012-02-15 15:09:22 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-02-15 15:09:31 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-02-15 15:09:46 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-02-15 15:10:04 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-02-15 15:10:22 FBC 2 / เม็ด   2012-02-15 15:10:29 วิตามินซี 2 / เม็ด   2012-02-15 15:10:46 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________