เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/005
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ภูวเดช  ศิราศักดิ์สิทธิ์
อายุ (Age) : 70 ปี 9 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2012-01-05 เป็นมะเร็งท่อน้ำดีระยะลุกลาม
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2012-01-31 15:57:16 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง
  2012-01-31 15:57:24 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2012-01-31 15:57:35 น้ำสาบาน 200 / ซีซี
  2012-01-31 15:57:43 หมอกบ่วาย 100 / CC
  2012-01-31 15:58:01 แก้คันกันเหลือง 150 / CC
  2012-01-31 15:58:09 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2012-01-31 15:58:20 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2012-01-31 15:58:26 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2012-01-31 15:58:32 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2012-01-31 15:58:40 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2012-01-31 15:58:48 FBC 2 / เม็ด
  2012-01-31 15:58:55 วิตามินซี 2 / เม็ด
  2012-01-31 15:59:08 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด
  2012-01-31 15:59:20 ยาขาว 15 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________