เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/003 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย กฤษฎา  พวงมาลัย อายุ (Age) : 71 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-03 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-01-31 15:29:24 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2012-01-31 15:29:32 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-01-31 15:29:44 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-01-31 15:29:52 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-01-31 15:30:04 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-01-31 15:30:12 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-01-31 15:30:20 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-01-31 15:30:29 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-01-31 15:30:38 FBC 2 / เม็ด   2012-01-31 15:30:44 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________