เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/001 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ ทองคำ  ศิริพันธ์ อายุ (Age) : 50 ปี 0 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-01-01 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-01-31 15:06:59 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2012-01-31 15:07:18 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-01-31 15:07:26 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-01-31 15:07:39 หมอกบ่วาย 50 / CC   2012-01-31 15:07:50 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-01-31 15:07:59 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-01-31 15:08:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-01-31 15:08:18 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-01-31 15:08:25 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-01-31 15:08:36 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-01-31 15:08:42 FBC 2 / เม็ด   2012-01-31 15:08:49 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________