เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/576 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อธิปไตย  มาดี อายุ (Age) : 49 ปี 5 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-12-30 มีก้อนที่ตับและเป็นจุด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-01-31 14:56:00 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2012-01-31 14:56:08 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-01-31 14:56:21 น้ำสาบาน 150 / ซีซี   2012-01-31 14:56:31 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-01-31 14:56:43 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2012-01-31 14:57:00 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-01-31 14:57:13 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-01-31 14:57:21 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-01-31 14:57:30 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-01-31 14:57:38 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-01-31 14:57:45 วิตามินซี 2 / เม็ด   2012-01-31 14:57:51 FBC 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________