เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/560 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย มงคล  หวานแก้ว อายุ (Age) : 74 ปี 6 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-12-31 เป็นมะเร็งหลอดอาหารลามไปที่ปอดและมีอาการไอเป็นเลือด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-12-31 14:37:13 ยามะเร็ง 251 / ซซ.   2011-12-31 14:37:31 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-12-31 14:38:45 บำรุงหัวใจ 1 / ซซ.   2011-12-31 14:40:26 มะเร็งปอด 200 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________