เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/513 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นาด  มหาโคตร อายุ (Age) : 96 ปี 11 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-10-28 คัน ตัวเหลือง ตาเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-11-01 15:02:00 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-11-01 15:02:32 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-11-01 15:02:43 แก้คันกันเหลือง 200 / CC   2011-11-01 15:02:50 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-11-01 15:03:09 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-11-01 15:03:17 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-11-01 15:03:27 FBC 2 / เม็ด   2011-11-01 15:03:35 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________