เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.62/200
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ธวัช สวายประโคน
อายุ (Age) : 56 ปี 8 เดือน 15 วัน
การวินิจฉัยโรค CA Nasopharynx ระดับผู้ป่วย Stage 4
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
0000-00-00
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
